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隨著群眾劃重點。
撰文：桂枝
急性缺血性卒中（IS）是最常見的卒中類型之一，占我國新發卒中的69.6%-72.8%。自2018年更新以后，中華醫學會于本年6月新發表了《中國急性缺血性卒中診療指南2023》，這次指南更新有哪些重點？在中華醫學會第二十七次精神病學學術會議上，北京協和病院的朱以誠蒔植對此進行了精彩解讀，醫學界精神病學頻說念帶來一手共享~
重點一：血壓解決
血壓解決向來是急性IS一般處理的要害，中國降壓錘真金不怕火Ⅱ（CATIS-2）參議探討了動手降壓調養的最好時機，發現延長降壓并不比早期降壓預后差。關于溶栓后的患者而言，ENCHANTED錘真金不怕火發現溶栓后強化降壓天然可使顱內出血的發生率下跌，但并不改善轉歸。而BP-TARGET、ENCHANTED-2/MT、OPTIMAL-SP幾項參議則教導血管內調養得手再通明，應該避將就化降壓解決。因此，在本次更新中以為缺血性卒中后24h內血壓升高的患者應嚴慎處理，應先處理彌留、心焦、難熬、惡心、吐逆及顱內壓增高級情況。血壓抓續升高至縮小壓≥200mmHg或舒張壓≥110mmHg，或伴有嚴重點功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病的患者，可予降壓調養，并嚴實不雅察血壓變化。
朱蒔植在此指出，將血壓縮短15%可能是合理安全的，應幸免使用引起血壓急劇下跌的藥物。瞄準備溶栓患者，血壓應閉幕在縮小壓<180mmHg、舒張壓＜100mmHg，具體打算有待進一步參議。血管內機械取栓者，術前血壓可參照靜脈溶栓，應閉幕在<180/100mmHg以下。在血管內調養術后，應根據血管怒放情況閉幕術后血壓水平，幸免過度提神或低提神。關于術后血管十足再通的患者，打算血壓尚未細則，保管術后縮小壓在140~180mmHg可能是合理的，應幸免將縮小壓閉幕在120mmHg以下。關于術后血管未十足再通的患者，不冷漠閉幕血壓至較低水平。卒中后低血壓的患者，應積極尋找和處理原因，必要時可接受擴容升壓步調。
重點二：血糖閉幕
GIST-UK參議、SHINE對卒中后高血糖的紛擾動手時機、血糖閉幕打算和降糖要道進行了探討，發現相較于圭臬調養，強化胰島素調養并不改善90天預后和生涯率。因此，指南推選血糖逾越10mmol/L時可給以胰島素調養，應加強血糖監測，可將高血糖患者血糖閉幕在7.8~10.0mmol/L，密切監測能干低血糖的發生。而血糖低于3.3mmol/L時，應實時編削，可給以10%~20%葡萄糖口服或打針調養，打算是達到膚淺血糖值。
重點三：靜脈溶栓
基于10項RCT的系統綜述和9項RCT的聚合及分析的后果，更新了發病4.5h內阿替普酶靜脈溶栓的A級把柄（2018版中3h為A級把柄、3h-4.5h為B級把柄）。本次更新加多了替奈普酶0.25mg/kg（最大劑量25mg，靜脈推注）調養發病4.5h內缺血性腦卒中的推選，同期更新推選發病4.5h內進行橋接調養的LVO患者可予阿替普酶或替奈普酶靜脈溶栓。此外，更新補充了低劑量阿替普酶的溶栓把柄。
重點四：血管內取栓
關于前輪回大動脈封閉所致急性缺血性卒中患者，本次更新推選勾通發病時代、病變血管部位、病情和梗死嚴重歷程概括評估患者接受機械取栓調養的獲益和風險。關于前輪回大動脈封閉患者，如年紀≥18歲、NIHSS評分≥6分、ASPECTS≥6分、動脈穿刺時代大意閉幕在發病后6h內，推選機械取栓調養。對前輪回大動脈封閉的腦梗死患者，如發病6~16h內且相宜DAWN或DEFUSE?3圭臬，推選機械取栓調養；如發病16~24h內且相宜DAWN圭臬，可接受機械取栓調養。關于前輪回大動脈封閉的大梗死中樞患者，如發病24h內ASPECTS 3~5分，嚴慎評估獲益和風險后，可禮聘性給以機械取栓調養；如發病24h內梗死中樞50~100ml，可給以機械取栓調養。對年紀18~80歲、NHISS評分≥6分、后輪回ASPECTS≥6分、發病12h內的基底動脈封閉急性缺血性卒中患者，推選機械取栓調養。
重點五：抗血小板調養
收成于CAPRIE錘真金不怕火、CHANCE-2參議以過火他的把柄積貯，本次更新也莫得忽略緊迫的抗血小板調養。
更新推選，如患者已完成CYP2C19基因檢測，且為CYP2C19功能缺失等位基因佩帶者，可使用替格瑞洛和阿司匹林雙重抗血小板調養并保管21天。同期，關于血管內機械取栓后24h內使用替羅非班的療效與安全性有待進一步參議（嚴慎篩選后術前靜脈使用替羅非班可能是安全的），可勾通患者情況個體化評估后決議（是否集合靜脈溶栓調養等）。關于急性非大?中動脈封閉性致殘性缺血性卒中患者（發病24h內不宜進行靜脈溶栓或血管內機械取栓調養；或發病后24~96h內癥狀線路；或靜脈溶栓后出現早期癥狀加劇或靜脈溶栓調養后4~24h內癥狀無改善），靜脈使用替羅非班可改善預后，但癥狀性顱內出血輕度加多，臨床醫生需充分評估獲益和出血風險。
重點六：抗凝調養
抗凝調養動手時代當今有“1-3-6-12”法例和“1-2-3-4”法例的不同爭鳴，這次更新也關心到了相干施行，在此不加贅述，以衡量梗死再發和出血風險為研討原則。
總體而言，本次更新添加“關于伴心房震憾的急性缺血性卒中患者，早期使用新式抗凝劑進行抗凝是安全的，可在充分調換，并評估卒中復發和出血風險后，在卒中后早期個體化動手抗凝”的施行。
關于如凝血酶扼制劑、凝血因子Xa扼制劑和FXIa扼制劑等新式抗凝劑的療效，更新以為尚待更多參議證據，當今這些藥物只在臨床參議環境中或根據具體情況個體化使用。抗凝藥物禮聘上，本次更新推選優先研討使用徑直口服抗凝藥（DOACs）而非維生素K拮抗劑（VKA）。
回首
除了上述施行之外，本次更新在降纖、擴容、擴血管、其他改善輪回藥、他汀、神經保護調養、非藥物調養、傳統醫藥、養分以及康復方面亦有所更新，本次不加贅述。
參考文件：
[1].中華醫學會精神病學分會,中華醫學會精神病學分會腦血管病學組. 中國急性缺血性卒中診治指南2023[J]. 中華神經科雜志,2024,57(06)：523-559. DOI:10.3760/cma.j.cn113694-20240410-00221
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